Primjena sustava za prijavu kritičnih događaja u maksilofacijalnoj kirurgiji

master's thesis

• Title (english): Implementation of critical incident reporting system in maksilofacial surgery
• Author: Ljiljana Ljiljak
• Mentor: Emil Dediol (mentor)
• Committee member: Srećko Budi (predsjednik povjerenstva)
• Committee member: Ivica Lukšić (član povjerenstva)
• Committee member: Emil Dediol (član povjerenstva)
• Granter: University of Zagreb; School of Medicine; (Department of Maxillofacial Surgery and Dentistry); Zagreb
• Defense date and country: 2016-06-01, Croatia
• Scientific / art field, discipline and subdiscipline: BIOMEDICINE AND HEALTHCARE; Clinical Medical Sciences; Surgery

Abstract

Bolesnikova sigurnost i bolesnik u središtu, imperativ su kvalitetne zdravstvene skrbi i područje od prioritetnog interesa u svim razvijenim zemljama i u zemljama u razvoju. Vijeće Europske unije je u lipnju 2009. godine izdalo preporuke za uspostavljanje i razvoj nacionalnih politika i programa za bolesnikovu sigurnost. Poimanje bolesnikove sigurnosti podrazumijeva nastojanja i aktivnosti koje se poduzimaju kako bi svi postupci i okruženja u pružanju zdravstvene skrbi osigurali željeni ishod bolesnikova liječenja. Prema podacima iz literature koji uključuju sve veći broj zemalja, neželjeni događaj u kojima dolazi do nenamjerne štete za bolesnike nanesene pogreškom u liječenju pojavljuju se u 8% do 12% bolesnika. Točni podaci za Hrvatsku nisu poznati. Neželjeni događaji mogu se nazvati i jatrogenim i potrebno ih je razlikovati od komplikacija koje su također neželjene, ali mogu nastati tijekom ispravnog liječenja. Uz neželjene događaje, posebice one s trajnim posljedicama, povezane su sudske tužbe, pa s tim u svezi razvoj i uspostavljanje upravljanja rizicima u zdravstvenim ustanovama. Kada se nepovoljan događaj dogodi sustav mora osigurati prijavljivanje kritičnih događaja. U prošlosti, na sigurnost pacijenata kao obilježju kvalitetne obrade pacijenata nije se polagalo dovoljno pažnje. Ključni element kako bi se poboljšala sigurnost je stvoriti sigurnosnu kulturu o tome da se pogreške identificiraju, pojasne uzroci i na temelju mjera za ubuduće spriječe ove pogreške. Iskustva iz različitih područja pokazala su da sustavno evidentiranje kritičnih događaja (Critical Incident Reporting) je važan element takve sigurnosti i kulture učenja. Anonimni, dobrovoljni sustavi izvješćivanja, imaju potencijal pokazati slabosti sustava i pogreške prije nego što nastanu ozbiljne komplikacije.

Abstract (english)

In all developed countries and developing countries imperative of quality health care and area of upmost importance is patient safety and patient is in the centre of attention. In June 2009 European Union Council issued a recommendation for establishing and development of national strategies and programmes for patient safey. The point of patient safety is a number of activities used so that all of procedures and surroundings in health care would ensure desired treatment result. According to literature, including an increasing amount of countries, a critical incident in treatment which leads to undesired effect for a patient occurs in 8 to 12%. Correct data for Croatia is unknown. Critical incident can be called iatrogen incident and have to be distinguished from complications which are also unwanted but can occur during correct treatment. Law suits are connected to critical incidents, especially those which lead to permanent damage alongside establishing and development of risk management in medicine. When a critical incident occurs, system has to ensure reporting. In the past there wasn’t enough attention on patient safety as an indicator of quality health care. The key to increase safety is to create a culture of incidents identification, so that the causes can be clarified and establish the proper measures for prevention. Experience from different areas proved that systematic evidenting critical incidents is a key element of safety and a culture of learning (Critical Incident Reporting). Anonymus and volunteer reporting systems have the potential for detecting system weakness and errors before serious complications occur.

• Keywords: pogreške; neželjeni događaji; kultura prijavljivanja; CIRS
• Keywords (english): erros; unwanted event; reporting culture; CIRS
• Language: croatian
• URN:NBN: urn:nbn:hr:105:814445
• Study programme: Title: Studies in Nursing; Study programme type: university; Study level: graduate; Academic / professional title: magistar/magistra sestrinstva (magistar/magistra sestrinstva)
• Type of resource: Text
• File origin: Born digital
• Access conditions: Open access
• Created on: 2017-03-08 13:22:11