| Abstract | Uobičajeni terapijski postupak kod bolesnika s dijagnosticiranim rakom štitnjače je totalna tireoidektomija, a potom slijedi radiojodna ablacija, odnosno uništenje ostatnog tkiva štitnjače radioaktivnim jodom. Radiojodna ablacija provodi se nakon totalne tireoidektomije već niz godina, ali unatoč bogatom iskustvu u primjeni i dalje, kako u svijetu, tako i kod nas postoje brojne kontroverze u pogledu potrebnih aktivnosti koje su potrebne za uspješnu ablaciju, tako da među raznim ustanovama u svijetu postoje značajne razlike u veličini doze koja se aplicira, bilo u hipotireozi ili uz primjenu rekombinantnog humanog TSH. Tako se primjenjene aktivnosti u literaturi kreću od manje od 1110 do 5550 MBq (< 30-150 mCi), a autori izvještavaju o sličnom uspjehu ablacije s malim kao i s velikim dozama aktivnosti. Isto tako, u publiciranoj literaturi, do sada, primjena rhTSH je pokazala učinkovitost u primjeni kod ablacije naročito ukoliko su korištene visoke doze aktivnosti oko 3700 MBq (100 mCi). Tijekom prošlog desetljeća visoka doza aktivnosti 4440 MBq (120 mCi) korištena je kao standardna ablacijska aktivnost na Kliničkom zavodu za nuklearnu medicinu KBC Zagreb. Ohrabreni rezultatima dozimetrijskih istraživanja u vlastitih bolesnika, te uspoređujući vlastite rezultate sa iskustvima drugih autora iz dostupne literature u zadnje vrijeme se reducirala primjenjena količina aktivnosti pokušavajući biti što racionalniji u primjeni izvora zračenja kako u pogledu količine zračenja za samog bolesnika tako i u smanjenju doze ozračenja za osoblje, okolinu i cijenu koštanja samog postupka. Stoga je započela primjena aktivnosti od 1850 MBq (50 mCi), a potom dodatno snižena doza aktiviteta na 1480 (40 mCi) te konačno na 888 MBq (24 mCi) u bolesnika s papilarnim karcinomom štitnjače.
Osnovni cilj rada je istražiti rezultate liječenja kod vlastitih ispitanika i usporediti rezultate liječenja i uspješnost ablacije s različitim dozama radiojoda (niskim, srednjim i visokim), te na taj način definirati optimalnu aktivnost radiojoda koja bi se koristila u ablacijske svrhe. Na posebnoj skupini bolesnika koji su primili 1850 MBq (50 mCi) uspoređeni su rezultati ablacije u stanju hipotireoze postignute endogenom stimulacijom produkcije TSH nakon izostavljanja terapije L-tiroksinom, sa rezultatima ostvarenim egzogenom primjenom humanog rekombinantnog TSH.
Istraživanjem je obuhvaćen 501 bolesnik liječen radi papilarnog karcinoma štitnjače u Kliničkom zavodu za nuklearnu medicinu i zaštitu od zračenja KBC Zagreb u 10-godišnjem periodu čiji su podaci o terapiji (primjenjenoj terapiji od 1995 do 2005 godine), kao i kontrolnim obradama bili retrospektivno obrađeni. Bolesnici su podijeljeni u četiri skupine na osnovu aktivnosti koja je primjenjena u ablacijske svrhe: skupina A (168 bolesnika koji su primili 888 MBq/24 mCi), skupina B ( 125 bolesnika koji su primili 1480 MBq/40 mCi), skupina C (65 bolesnika s primljenih 1850MBq/50 mCi ), i skupina D (108 bolesnika koji su primili visoke doze aktivnosti od 4440 MBq/120 ). Kao posebna skupina bolesnika izdvojeni su oni (njih 35) koji su primili radiojodnu ablaciju sa srednjim dozama aktivnosti 1850 MBq (50 mCi) uz prethodnu stimulaciju humanim rekombinantnim TSH (rhTSH), dakle u eutireozi, te je izvršena usporedba rezultata ablacije u tih bolesnika sa skupinom bolesnika sličnih demografskih osobina koji su primili radiojodnu ablaciju u stanju hipotireoze, uz endogeni porast TSH (42 bolesnika). Kod svih bolesnika izvršena je totalna tireo¬idektomija. Ablacijska doza joda-131 primjenjena je 4-6 tjedana nakon operativnog zahvata. Uspjeh ablacije evaluiran je pojedinačno u svakoj skupini (na osnovu kontrolne dijagnostičke scintigrafije cijelog tijela sa 185 MBq/5 mCi tijekom dvije redovne kontrolne hospitalizacije), a potom izvršena usporedba rezultata ablacije sa različitim aktivnostima. Sličan uspjeh ablacije postignut je u skupinama pacijenata koji su primili 888 MBq (24 mCi) i 1480 MBq (40 mCi) (75% i 71.2%). Bolja uspješnost terapije (87.69% odnosno 90.74%) postignuta je sa 1850 MBq (50 mCi), odnosno 4440 (120 mCi). Na prvoj kontrolnoj studiji 6-9 mjeseci nakon ablacije, stupanj ablacije je bio niži (59.5%, 67.2%, 73.9%, 80.6%) nego na drugoj kontroli godinu dana poslije (75.0%, 71.2%, 87.7%, 90.7%), u svim ispitivanim skupinama. Također nije bilo signifikantne razlike u uspjehu ablacije sa 1850 MBq/50 mCi, bilo da su pacijenti pripremljeni za ablaciju uvođenjem u hipotireozu, bilo uz primjenu humanog rekombinantnog TSH. Ablacija je bila uspješna u 88.6% bolesnika koji su primili rhTSH, te u 88.1% onih koji su prethodno uvedeni u stanje hipotireoze neuvođenjem supstitucijske terapije L-tiroksinom. Na primjenu rhTSH nije bilo ozbiljnijih nuspojava. Prema dobivenim rezultatima čini se da je aktivnost od 1850 MBq (50 mCi) optimalna za postizanje visokog ablacijskog učinka (~ 90%). Manje aktivnosti I-131 su prihvatljive za bo¬lesnike nižeg rizika zbog zadovoljavajućeg ablacijskog učinka (>70%), manje cijene koštanja, kao i manje doze ozračenja kako za bolesnike tako i za kliničko osoblje i okolinu. Visoke ablacijske doze nisu opravdane u većine bolesnika, osim u onih s visokim rizikom. Isto tako, slični odlični rezultati ablacije (~ 90%) postignuti su sa 1850 MBq (50 mCi) i u skupini bolesnika koji su prethodno pripremljeni za ablaciju putem rekombinantnog TSH.
|
| Abstract (english) | Despite many years of experience in thyroid cancer treatment the agreement about the optimal I-131 activity needed for successful thyroid remnant ablation, has not yet been established. Some authors advocate a dosimetric approach to I-131 therapy, but most centers prefer to give standard activities which can range from as low as 1110 GBq (30 mCi) of I-131 to as high as 5550 GBq (150 mCi). During past decades the activity of 4440 (120 mCi) of I-131 used to be applied in our Department as standard ablative activity with excellent outcome. Encouraged with the results of quantitative dosimetric investigations in our patients we recently reduced the amount of administered radioiodine trying to be more rationale considering radiation burden for patients and staff as well as the cost of treatment. Therefore, we started to practice a lower activity regime by administration of 888 MBq (24 mCi) to 1850 MBq (50 mCi) of I-131. Successful application of radioiodine requires hypothyroid state (TSH level higher than 30 mIU/L) achieved either by stimulation of endogenous TSH production after withdrawal of suppressive therapy or by administration of human recombinant TSH (rhTSH).
The aim of this study was to compare ablation rates obtained with different I-131 activities in large group of patients. The first study included 466 patients divided into four groups according to I-131 activities given after total thyroidectomy for papillary thyroid cancer: 888 MBq/24 mCi (group A, n =168), 1480 MBq/40 mCi (group B, n = 125), 1850 MBq/50 mCi (group C, n = 65) and 4440 MBq/120 mCi (group D, n = 108). Second goal, in smaller selected group of patients was to evaluate the successfulness of thyroid remnant ablation after application of 1850 MBq (50 mCi) of radioiodine in hypothyroid patients as well as in euthyroid patients previously prepared with human recombinant thyrotropin. Those study included patients with intrathyroid papillary carcinoma, smaller than 1.5 cm, without any sign of metastatic disease. Patients were divided into two groups according to method of preparation for thyroid remnant ablation (hypothyroid group 42 pts, rhTSH group 35 pts), and the rate of ablation was compared. Ablation outcome was assessed by whole body scan in hypothyroid state 6-9 months after ablation and finally 18-21 months after the treatment.
The rate of successful ablation was similar in the group of patients who received 24 and 40 mCi (75% and 71.2%, respectively). The higher rate of ablation (87.69% and 90.74%) was achieved in the groups treated with 50 and 120 mCi of radioiodine. The ablation rates at the first follow-up examinations (59.5%, 67.2%, 73.9%, 80.6%) were lower than at second control study (75.0%, 71.2%, 87.7%, 90.7%) in all groups, respectively. Time required for thyroid remnant ablation appears to be ≥18 months.
There was no significant difference between rates of ablation in two groups of patients received 1850 MBq (50 mCi) of radioiodine prepared by recombinant human TSH or by hormone withdrawal, neither at first nor at the second control. Radioablation was considered successful in 88.6% of patients prepared by recombinant human TSH, and 88.1% of those prepared by hormone withdrawal. No serious adverse events were related to recombinant TSH administration.
The study indicates that activity of 1850 MBq (50 mCi) seems to be optimal to achieve a successful ablation rate (~ 90%). Low I-131 activities are acceptable for lower risk patients because of satisfactory ablation rate (> 70%), lower expenses, and minimal radiation burden to patients as well as lower radiation exposure to clinical staff. The ablative use of high activities seems neither justified nor optimized. Also, study demonstrates comparable remnant ablation rates in patients prepared for radioiodine remnant ablation with 1850 MBq (50 mCi) by either administering rhTSH or withholding thyroid hormone. In both cases 1850 MBq (50 mCi) dose of radioiodine was sufficient for a satisfactory thyroid ablation rate.
|
