| Abstract | Kirurško liječenje statičke inkontinencije žena obuhvaća danas veliki broj operativnih postupaka.Dokaz je to da za sada,nažalost,ne postoji nijedan koji bi uspješno izliječio sve bolesnice omogučivši im pri tome fiziološku mikciju i poboljšanje kvalitete života. Vaginalne suspenzijske operacije razvijane su tijekom četiri desetljeća i imale su značajnu ulogu u tretmanu statičke inkontinencije.Lošiji kasni rezultati liječenja u odnosu na druge metode i pojava novih kirurških tehnika (suburetralne slinge) koje su ponudile veću uspješnost u liječenju dovelo je do toga da su vaginalne suspenzije izgubile primat kod izbora kirurške metode liječenja statičke inkontinencije. Suspenzijski šavovi koji «nose» suspendirane strukture (vrat mokraćnog mjehura i proksimalna uretra) važan su dio svake vaginalne suspenzijske operacije.Sila kojom se ti šavovi zatežu uglavnom je opisno predočena u radovima autora, kod opisa metode.Stoga smo u ovom radu kao cilj imali objektivno izmjeriti kolika je sila zatezanja suspenzijskih šavova te koliki pomak vrata mokraćnog mjehura i funkcionalno produljenje uretre pri tome nastaje.Mjerenja smo učinili kod dvije različite metode vaginalnih suspenzija od kojih se kod jedne mobilizira vrat mokraćnog mjehura,a za suspenziju koristi endopelvična fascija i stijenjka rodnice (Raz), kod druge nema mobilizacije,a za suspenziju se koristi Dakronski graft postavljen pored vrata mjehura (Stamey). Mjerenja su učinjena na kraju operacije,kod 60 bolesnica od kojih je 50 operirano metodom po Razu,a 10 metodom po Stameyu. Bolesnice su preoperativno bile obrađene po SEAPI upitniku kojim se kvantificiraju deskriptivni podaci iz anamneze i dodaju numerički podaci preoperativne obrade. Mjerenje sila zatezanja suspenzijskih šavova učinjeno je za tu priliku posebno konstruiranim dinamometrima koji su bili izrađeni od prokron čelika tako da su se mogli sterilizirati zajedno sa kirurškim instrumentima. Iz izmjerenih vrijednosti,po baždarnim krivuljama izračunati su vektori sila kojima su zategnuti suspenzijski šavovi.Mjereći pomak katetera nakon zatezanja šavova dobili smo vrijednosti pomaka vrata mjehura i produljenja uretre. Prosječna sila zatezanja suspenzijskih šavova za grupu Raz iznosila je 20,91 N (14,84-29,06) uz prosječan pomak vrata mjehura od 18,4 mm (14-23) i funkcionalno produljenje uretre od 8,7 mm(6-12). Za grupu Stamey prosječna sila zatezanja šavova bila je 33,08 N (27,81-39,44) uz prosječan pomak vrata mjehura od 8,3 mm(6-11)i funkcionalno produljenje uretre od 3,2 mm (2-4). U ranom postoperativnom tijeku određivali smo retencije nakon vađenja katetera i smetnje urgentnog mokrenja. U daljnjem praćenju anamnestički i objektivnim metodama kontrolirani su kontinencija bolesnica,subjektivni i objektivni pokazatelji opstruktivnog mokrenja.i smetnje urgencije.Praćenje bolesnica je učinjeno tijekom 10 godina. Tijekom praćenja 5 bolesnica smo izgubili iz studije. Iz grupe pacijentica operiranih metodom po Razu nakon 10 godina 14(29,7%) bolesnica bilo je kontinentno u svim situacijama,a 10(20,3%) je imalo blaži oblik inkontinencije kod ekstremnog povećanja abdominalnog tlaka ali je zadržalo «socijalnu kontinenciju»i nije trebalo stalnu zaštitu (pelene,ulošci). 19(40,5%) bolesnica je bilo inkontinentno isto ili jače nego prije operacije ,a 4(8,5%) je bili inkontinentno ali manje nego prije operativnog liječenja. Rezultati u grupi Stamey bili su znatno lošiji.Nijedna od 10 bolesnica nije bila kontinentna nakon 10 godina , dvije su bile kontinentne nakon 5 godina ali su tijekom šeste godine postale inkontinentne. Statistička povezanost sile zatezanja suspenzijskih šavova sa ishodom liječenja nije pronađena.Povezanost nije dokazana niti sa pomakom vrata mokraćnog mjehura niti sa funkcionalnim produljenjem uretre. Usprkos takovom rezultatu nekoliko podataka ukazuje da bolesnice sa većom silom zatezanja suspenzijskih šavova imaju manju vjerojatnost za uspješan ishod liječenja.To su nešto veća prosječna sila zatezanja šavova u skupini bolesnica koje su tijekom praćenja postale inkontinentne,uvjerljivo veći postotak kontinentnih u skupini bolesnica koje su imale silu zatezanja šavova ispod prosjeka u odnosu na bolesnice kod kojih je sila zatezanja bila iznad prosjeka te pozitivna korelacija sile zatezanja šavova sa postoperativnim urgencijama s jedne strane i negativna korelacija postoperativnih urgencija i ishoda liječenja s druge strane. Od preoperativnih parametara negativnu korelaciju s ishodom liječenja pokazali su subjektivna procjena stupnja inkontinencije i upotreba zaštitnih sredstava (ulošci,pelene),a pozitivnu korelaciju vrijednosti ALPP-a. Postoperativne retencije i urgencije u ranom postoperativnom periodu pokazale su pozitivnu korelaciju sa silama zatezanja suspenzijskih šavova. Loši kasni postoperativni rezultati vaginalnih suspenzijskih operacija očito su povezani sa oštećenjem tkiva (fascije) usljed dugotrajne tenzije suspenzijskim šavovima zbog čega dolazi do popuštanja suspenzije i ponovne inkontinencije. Sile upotrebljene za zatezanje suspenzijskih šavova ne bi smjele prelaziti 20 N jer se tada značajno povećava mogućnost oštećenja fascije. |
| Abstract (english) | For surgical treatment of urinary stress incontinence in women today are available many different surgical procedures.It confirms that none of them can successfuly cure all patients and achieve continents with the absence of new symptoms or side effects.Vaginal needle suspensions were developed during four decades and played an important role in the treatment of stress urinary incontinence. Worse long-term results,comparing to other methods,and new surgical procedures with better cure rate,beats his primacy few year ago. Suspending sutures are important part of every vaginal suspending operation and tension forces applyed to tyed them were mostly described by authors. The aims of this study were measuring the tying forces of suspending sutures,bladder neck replacement and increase in urethral lenght. Measuring are accomplish during two surgical procedures. One of them mobilise bladder neck (Raz) during operation,and another (Stamey) does not. Measuring were done od the end of the operation,in 60 patients,50 of them were operated by Raz modification and 10 by Stamey modification. Preoperative evaluation were perfomed through SEAPI incontinence classification system.Suspension sutures tying force measuring were made with specialy developed dynamometar constructed from Procron stainless steel. Later we calculated tying forces from dynamometar extesion. Bladder neck replacement and increase in urethral length were calculated from catether marks measuring after suspension sutures were tyed. Average suspending sutures tying forces at Raz operation was 20,91 N (14,84-29,06) with average blader neck suspension of 18,4 mm(14-23) and urethral lenghtening of 8,7mm(6-12). Stamey operation have average tying forces 33,08 N (27,81-39,44),bladder neck suspension 8,3 mm(6-12) and urethral lenghthening 3,2mm(2-4) In early postoperative period ,after catheter removal,urinary retention and urgencies are estimated.During follow-up period continence status,bladder empting ability and urgencies are clinicaly evaluated. Follow-up period was 10 years and 5 patients were lost from the study. After 10 years 14(29,7%) patients with Raz operation were completely dry in every occasion and 10(20,3%) patients have mild stress incontinence with severe stress maneuvers,but not with normal activities and no pads required. 19(40,6%) patients were incontinent as before surgery or worse and 4(8,5%) patients were incontinent but better than before surgery. Results with Stamey operations were significantly worse.None of 10 patiens were continent afther 10 years,two were continent afther 5 years but had failed during sixth year. Significant correlation between tying forces,bladder neck suspension and increase in urethral lenght with the result of treatment was not established. Inspite of such results several indicators connecting higher tying forces and treatment failure. Average tying forces was slightly higher in patients with recurrent stress incontinence compared with continent patients and percentage of continent patients was convinsigly higher among group with tying forces below mean value. Positive correlation between tying forces and degree of postoperative urgencies and negative correlation between postoperative urgencies and successful treatment support connection of tretment failure and higher tying forces. Three preoperative aspects have significant correlation with postoperative results. Subjective stress-related leak assessment and protection use have negative correlation with successful tretment,while ALPP confirm positive correlation. Urinary retentions and urgencies in early postoperative period have significant positive connection with tying forces of suspending sutures. The poorer long-term results of needle bladder neck suspensions were consequence of fascial damageing with suspending sutures tension and his loosing with stress incontinence recurrence. Suspending sutures tying forces would not exeed 20 N because higher forces can result with tissue damageing. |
