| Abstract | This PhD thesis explores the field of left ventricular assist device (LVAD) recipients with
granular insights commencing from a data-driven overview of the changing European LVAD
landscape and comparisons between European and US LVAD recipients, across subanalyses
addressing outcomes related to patient sex, age, and ensuing aortic regurgitation (AR) and
ultimately outcomes of patients with advanced HF treated with combined (LVAD and cardiac
implantable electronic device (CEID)) device therapy. It is based on analyses from two
retrospective, observational registries, focused on different aspects of the LVAD population –
the PCHF-VAD and TRAViATA registry, both with prominent involvement of the PhD
candidate and mentor, particularly the PCHF-VAD registry that has been founded by the
candidate’s mentors and coordinated by doctor Jakuš.
Analyses from the PCHF-VAD registry demonstrated more favourable outcomes in the
patients receiving an LVAD more recently, with improved survival despite implanting older,
more comorbid patients. This registry also demonstrated worse early survival in the oldest
recipients but stressed that the survival equalises after the first year. Importantly, it detected a
severe underutilisation of this treatment strategy in women, albeit confirming comparable
survival in male and female candidates, despite women receiving LVADs in a more acute
setting. No difference in survival was found with developing AR during LVAD support, but it
did translate to worse functional capacity. The TRAViATA registry concluded that the key
outcomes following LVAD implantation did not differ significantly between the US and EU
cohorts, despite significant differences between the cohorts, as well as variances in
transplantation policies. Finally, some discrepancies were found between the PCHF-VAD and
TRAViATA populations in respect to outcomes with combined device therapy. However,
taking into account the contemporaneity and other methodological merits of the PCHF-VAD
analysis, the presence of a CIED-D has been proven to be associated with significantly better
survival in the LVAD population, as evidenced by the inclusion of our findings to the most
recent Guidelines on the prevention of sudden cardiac death. |
| Abstract (english) | Disertacija detaljno opisuje područje primjene uređaja za mehaničku potporu lijevoj klijetci
(engl. left ventricular assist device, LVAD), uključujući usporedbu općih karakteristika i
ishoda bolesnika s LVAD-om u Sjedinjenim Američkim Državama (SAD) i u Europi (EU) te
pomniju analizu mijene karakteristika i ishoda europskih bolesnika s LVAD-om tijekom
posljednjih gotovo 15 godina. Nadalje, istražuje se utjecaj različitih obilježja bolesnika, poput
spola, dobi i prisutnosti aortne regurgitacije (AR) na promatrane ishode. Zbog kroničnog
tijeka zatajivanja srca (ZS), bolesnici nosioci LVAD uređaja nerijetko imaju ranije
implantiran elektronički implantabilni srčani uređaj (engl. cardiac implantable electronic
device, CIED), od kojih neki mogu imati i defibrilacijsku elektrodu (CIED-D). U
svakodnevnoj kliničkoj praksi postavlja se pitanje optimalne skrbi za bolesnike nosioce oba
uređaja, s posebnim zanimanjem za utjecaj CIED na preživljenje nosioca LVAD uređaja.
Istraživanje je temeljeno na podatcima iz dva multicentrična, opservacijska, retrospektivna
registra bolesnika s LVAD, Postgraduate Course on Heart Failure – Ventricular Assist Device
(PCHF-VAD) i TRans-Atlantic registry on VAd and TrAnsplant (TRAViATA), pri čemu
većina publiciranih podataka proizlazi iz PCHF-VAD registra, utemeljenog i vođenog od
strane mentora i kandidatkinje Jakuš. Uključeni su bolesnici stariji od 18 godina, kojima je
LVAD ugrađen u sklopu liječenja uznapredovalog ZS, a za potrebe ove analize isključeni su
nosioci desnostrane ili biventrikulske potpore, te pumpi s pulsatilnim protokom. Prikupljani
su antropometrijski i podatci o vitalnim parametrima, komorbiditetima, ranijim operativnim
zahvatima, te o potrebi za privremenom mehaničkom cirkulacijskom potporom prije
implantacije LVAD. Također, prikupljeni su podatci o ugrađenim CIED uređajima (u PCHFVAD
registru i informacije o aktivacijama i deaktivacijama CIED-a), ehokardiografski i
hemodinamski podatci. U konačnici, prikupljani su ishodi poput ukupnog i kardiovaskularnog
mortaliteta, transplantacije srca, ishemijskih ili krvarećih komplikacija, tromboze pumpe,
desnostranog srčanog zatajivanja, te poremećaja srčanog ritma. Podatci bolesnika su uneseni
putem sigurne mrežne platforme „REDCap“. Sva istraživanja provedena su sukladno s
etičkim načelima. Rezultati istraživanja provedenih u sklopu ove disertacije objavljeni su u 7
publikacija, većinom u vodećim svjetskim časopisima u području zatajivanja srca.
Za potrebe prve publikacije, bolesnici PCHF-VAD registra su podijeljeni u dvije ere prema
vremenu implantacije LVAD uređaja (era 1 (E1) i era 2 (E2)) te su ishodi uspoređivani prema
eri implantacije. U druge dvije publikacije PCHF-VAD registra ishodi su uspoređivani prema
spolu i dobi bolesnika (stratificirani su u tri grupe prema dobi: mlađi od 50 godina, 50-64 i 65
godina i stariji). Sljedeća PCHF-VAD publikacija ispitivala je povezanost ishoda s pojavom
AR tijekom LVAD potpore. Posljednja PCHF-VAD publikacija fokusirala se na utjecaj
aktivnih CIED-D na preživljenje LVAD bolesnika. Prva publikacija TRAViATA registra
uspoređivala je ishode između LVAD nosioca-kandidata za transplantaciju srca
implantiranima u Europi (EU) i Sjedinjenim Američkim Državama (SAD), dok je druga
publikacija istraživala utjecaj CIED na ishode LVAD nosioca.
Navedene publikacije prikazale su sljedeće rezultate:
1. Bolesnici uključeni u PCHF-VAD registar implantirani u E2 bili su signifikantno stariji uz
više komorbiditeta, ali rjeđe u akutnom ZS. Također, imali su značajno bolje 1-godišnje
preživljenje u prilagođenoj analizi (HR 0.58, 95% CI 0.35–0.98; p = 0.043), uz manju šansu
upućivanja na transplantaciju srca, te niži rizik od infekcija povezanih s LVAD-om.
2. Registar TRAViATA fokusirao se na razlike u ishodima LVAD nosioca, uvrštenih u listu
kandidata za transplantaciju srca, implantiranih u EU i SAD. Nije nađeno značajne razlike u
preživljenju (SAD 63.1%, EU 68.4%; p=0.43), iako su zabilježene značajne razlike između
populacija (SAD populacija je bila signifikantno starija uz veću zastupljenost komorbiditieta).
3. Analizom LVAD nosioca uključenih u PCHF-VAD registar prema spolu, detektirano je
kako su žene značajno manje zastupljene (19% ukupne populacije), te su u trenutku
implantacije češće bile u fazi akutnog ZS i zahtijevale privremenu mehaničku cirkulacijsku
potporu. Unatoč tome, nisu zabilježene značajne razlike u smrtnosti (HR 0.79, 95% CI 0.50–
1.27), uz nešto viši rizik od razvoja postimplantacijskog zatajivanja desne klijetke u žena.
4. U PCHF-VAD registru utvrđeno je da je 10-godišni porast dobi pri implantaciji povezan sa
značajnim porastom smrtnosti (HR 1.34, 95% CI 1.15–1.57) te rizika od intrakranijskog i
neintrakranijskog krvarenja. Međutim, nakon prve godine dana, rizik smrtnosti izjednačava se
u starijih nosioca LVAD-a s onima mlađe dobi.
5. Analizom LVAD nosioca uključenih u PCHF-VAD registar prema razvoju AR tijekom
LVAD potpore, utvrđeno je da AR nije značajno utjecala na mortalitet (HR 0.91, 95% CI
0.61-1.36; p=0.65), ali je bila povezana s lošijim funkcijskim kapacitetom.
6. Analizom bolesnika uključenih u PCHF-VAD registar ovisno o prisutnosti aktivnog
CIED-D tijekom LVAD potpore, nađeno je da su LVAD bolesnici s aktivnim CIED-D imali
statistički značajno bolje preživljenje (HR 0.64, 95% CI 0.46–0.91; p = 0.012), signifikantno i
poslije prilagodbe.
7. U registru TRAViATA, u užoj populaciji nosioca LVAD uređaja, koji su bili uvršteni u
listu kandidata za transplantaciju srca, nije nađena razlika u preživljenju između bolesnika s
CIED i onih bez.
Zaključno, registri su pokazali bolje ishode LVAD nosioca implantiranih u posljednjim
godinama, te kako je viša dob pri implantaciji bila povezana s lošijim preživljenjem, dok nije
nađena razlika u preživljenju između spolova, kao niti razlika u preživljenju povezana s
pojavom AR. U PCHF-VAD registru prisutnost aktivnog CIED-D tijekom LVAD potpore
bila je povezana s boljim preživljenjem, a vrijednost ovih zaključaka potvrđuje i činjenica da
je ova PCHF-VAD publikacija uvrštena i u posljednje smjernice Europskog kardiološkog
društva za prevenciju nagle srčane smrti (106). |
